様式第１３号（第８条関係）
（）届出書
年　　月　　日　
　西はりま消防組合
消防署長　様
届出者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
電話　　（　）　　　
氏名　　　　　　　　　　	
貯蔵又は取扱いの場所	所在地		
	名称		
種類（品名）及び最大数量	種 類（品 名）	最大貯蔵数量	１日最大取扱量	
				
貯蔵の方法及び取扱方法
概要　　　　　　　　　		
貯蔵又は取扱いの場所の位置、構造及び設備の概要		
消防用設備等（特殊消防用設備等）の概要		
貯蔵又は取扱開始（変更・廃止）予定年月日		
緊急時の連絡先	昼間	電話　　（　）　　	
	夜間・休日	電話　　（　）　　	
その他必要事項		
※　受　　　付　　　欄	※　経　　　　過　　　　欄	
		
　備考
　　１　届出事項を○で囲むこと。
　　２　※印の欄は、記入しないこと。
　　３　届出書は、正副各１通提出すること。
　　４　貯蔵又は取扱いの場所の見取図を添付すること。
　　５　「届出者」が法人、団体等である場合は、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。